Solicitud de Servicios Para Mayores de 21 Años

Información del Solicitante

Nombre:

Favor de entrar su nombre y sus dos apellidos.

Teléfono:

Favor de proveer su número telefónico en el siguiente formato: xxx-xxx-xxxx

Correo Electrónico:

Favor de proveer su correo electrónico (opcional).

Relación con el Consumidor:

Especificar su relación con el consumidor (ej. padre, encargado u otros familiares)

Información del Consumidor

Nombre del Consumidor: (Obligatorio)

Favor de entrar su nombre y sus dos apellidos.

Edad: (Obligatorio)

Condición: (Obligatorio)

Describa de la manera más clara posible su condición.

Teléfono: (Obligatorio)

Favor de proveer su número telefónico en el siguiente formato: xxx-xxx-xxxx

Correo Electrónico:

Favor de proveer su correo electrónico (opcional).

¿Tiene usted un caso abierto o recibe servicios en una o más de las siguientes agencias u organizaciones? (Obligatorio)

Favor seleccionar todas las que apliquen a su caso personal.

Administración de Rehabilitación Vocacional (ARV)

Proyecto MIRADA (de la Administración de Rehabilitación Vocacional - División de Vida Indpenediente)

Fondo del Seguro del Estado (FSE)

ACAA

Administración de Veteranos (VA)

Oficina de Recursos Humanos de su organización laboral

Ninguno

Necesidad Específica del Consumidor:

Refiérase a lo que usted espera obtener a través de la evaluación en AT.

Servicio Solicitado: (Obligatorio)

Evaluación
Adiestramiento (en el uso de un equipo)
Asistencia Técnica
Adaptaciones

Política de Privacidad (Obligatorio)

He leído y estoy de acuerdo con las prácticas en relación a la privacidad que están estipuladas en la política de privacidad