Solicitud de Información Reciclaje y Préstamos

Fecha de solicitud (Obligatorio)

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Nombre del solicitante (Obligatorio)

Favor de escribir su nombre y apellido

Teléfono Principal (Obligatorio)

(xxx) xxx-xxxx

Teléfono Alterno

(xxx) xxx-xxxx

Correo Electrónico

Grupo a que pertenece (Obligatorio)

Identifique al grupo que pertenece o al que representa.

Persona con impedimento
Miembros familiares, guardianes y representantes autorizados
Representantes del área de educación
Representantes del área de empleo
Representantes del área de salud, profesionales aliados y rehabilitación
Representantes de la vida en comunidad
Representantes del área tecnológica
Otro

Si seleccionó otro, especifique:

Seleccione la categoría de equipos de AT relacionada a su pregunta: (Obligatorio)

Puede seleccionar más de una, según aplique.

Visión

Audición

Habla y comunicación

Aprendizaje, cognición y desarrollo

Movilidad, asientos y postura

Diario vivir

Control ambiental

Modificaciones a vehículos y transportación

Computadoras y relacionados

Equipos para recreación, deportes y ocio

Otro

Si seleccionó otro, especifique:

Pregunta (Obligatorio)

Favor de entrar su pregunta o duda aquí, sea lo más breve posible.

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